El queratocono es una enfermedad bilateral y asimétrica que resulta en el adelgazamiento progresivo y el aumento de la curvatura de la córnea

 

Estudios epidemiológicos indican una variación global sustancial, ya que las tasas de prevalencia e incidencia de queratocono se han estimado entre 0.2 y 4,790 por cada 100,000 personas y entre 1.5 y 25 por cada 100,000 personas/año, respectivamente (Tabla 1; Fig. 1, Fig. 2), siendo las tasas de prevalencia e incidencia más altas típicamente en personas de 20 a 30 años [27, 28, 29]. Las diferencias entre estudios se han atribuido a variaciones en la ubicación geográfica y etnia, la definición de queratocono y los criterios de diagnóstico, el diseño del estudio, y la edad y cohorte de los sujetos evaluados (Tabla 1;  Fig. 1, Fig. 2). Además, las comparaciones justas entre estudios de queratocono son difíciles de realizar debido a las diferencias en los criterios utilizados para definir los numeradores y denominadores empleados para calcular las tasas de incidencia y prevalencia [[25]].

 

Fig. 1 Tasas de prevalencia informadas (por cada 100,000 personas) de queratocono alrededor del mundo. En países donde se han llevado a cabo varios estudios epidemiológicos, se informan los resultados del estudio con el tamaño de muestra más grande y aquellos que representan al grupo étnico más predominante.

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Fig. 2 Tasas de incidencia informadas (por cada 100,000 personas/año) de queratocono alrededor del mundo. En países donde se han llevado a cabo varios estudios epidemiológicos, se informan los resultados del estudio con el tamaño de muestra más grande y aquellos que representan al grupo étnico más predominante.

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En estudios basados en hospitales/clinicas, se ha informado una alta prevalencia de queratocono en el Medio Oriente, con tasas de hasta 4,790 por cada 100,000 en adolescentes de Arabia Saudita [[53], en comparación con 0.2 a 0.4 por cada 100,000 en Rusia [[34] ] (Tabla 1 y Fig. 1). Las tasas de incidencia de queratocono en estudios hospitalarios/clinicos se han informado tan bajas como 1.5 por cada 100,000 personas/año en Finlandia [[32] ] y superiores a 20 por cada 100,000 personas/año en poblaciones de Asia y el Medio Oriente [35 , 37, 38] (Tabla 1 y Fig. 2). Sin embargo, los datos epidemiológicos basados en hospitales/clinicas deben interpretarse con precaución, ya que la verdadera prevalencia de queratocono en la población general puede estar subestimada. Los pacientes con queratocono que acuden a un hospital/clinica son probablemente aquellos que tienen síntomas y acceso a atención médica, por lo que las formas tempranas de la enfermedad podrían no detectarse. Además, estos estudios no tienen en cuenta la cantidad de pacientes tratados fuera del hospital/clinica(s) donde se realiza el estudio [[29] ]. Por lo tanto, los estudios epidemiológicos basados en la población proporcionan una estimación más representativa de la verdadera prevalencia e incidencia de queratocono en la población general. En estudios basados en la población, se ha informado que la prevalencia de queratocono es tan baja como 4 en Dinamarca [[54] ] y hasta 22 por cada 100,000 personas en el Medio Oriente [[45] ] (Tabla 1 y  Fig. 1), y la incidencia de queratocono se ha informado tan baja como 3.6 en Dinamarca [[54] ], hasta 22.3 por cada 100,000 personas/año en Irán [[45] ] (Tabla 1 y Fig. 2).

La prevalencia e incidencia del queratocono varía en cuanto a etnia y ubicación geográfica (Tabla 1 y  Fig. 1, Fig. 2). Estudios de poblaciones predominantemente caucásicas informan tasas de prevalencia por debajo de 1,000 por cada 100,000 personas, mientras que estudios realizados en poblaciones asiáticas y del Medio Oriente informan tasas de prevalencia entre 1,500 y 5,000 por cada 100,000 personas. De manera similar, la incidencia de queratocono en caucásicos parece estar alrededor de 2 a 4 por cada 100,000 personas/año, en comparación con alrededor de 20 por cada 100,000 personas/año en Asia y el Medio Oriente. Dos estudios realizados en el Reino Unido encontraron una prevalencia e incidencia significativamente más alta de queratocono en asiáticos (principalmente indios y pakistaníes) en comparación con caucásicos [35 , 37], lo que podría indicar que tales diferencias están relacionadas con la etnia en lugar de la ubicación geográfica. De manera similar, un estudio más reciente en estudiantes de secundaria en Nueva Zelanda encontró una prevalencia significativamente más alta de queratocono en isleños maoríes en comparación con una cohorte predominantemente caucásica [[[55]] ].

Aunque algunos estudios han informado tasas más altas de queratocono en hombres, muchos estudios han encontrado lo contrario (o ninguna diferencia significativa), lo que probablemente indica que el queratocono afecta a ambos sexos de manera similar (Tabla 1).

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4. Histopatología

Se ha informado que todas las capas corneales experimentan cambios histopatológicos en el queratocono, que son mucho más pronunciados en la córnea central en comparación con la periférica; sin embargo, en las formas tempranas de la enfermedad, solo parece comprometerse la córnea anterior [4 , [17] , 58 , 59 ]. Existe cierta controversia sobre si el endotelio se ve afectado en el queratocono, ya que muchos pacientes con queratocono utilizan diferentes tipos de lentes de contacto, incluidas lentes corneales rígidas, lentes corneoesclerales y esclerales, lentes blandas e híbridas (es decir, lentes corneales rígidas con un borde suave periférico) y sistemas piggyback (es decir, lentes corneales rígidas colocadas sobre una lente de contacto suave), que pueden alterar la morfología endotelial, y el endotelio puede ser difícil de visualizar a medida que progresa la enfermedad [4 , 10 , 60 ].

Los cambios histopatológicos se encuentran principalmente en el epitelio corneal, la lámina límite anterior (capa de Bowman) y el estroma, mientras que la lámina límite posterior (membrana de Descemet) parece afectarse con mucha menos frecuencia. Aunque se cree que el adelgazamiento del epitelio corneal alrededor de la región del cono apical es el cambio histopatológico más común asociado con el queratocono [61 , 62 , 63 ], algunos estudios han informado de ninguna alteración significativa [[64] ] o un aumento en el grosor epitelial [65 , 59]. Además, un estudio informó que el adelgazamiento del epitelio estaba negativamente correlacionado con la gravedad de la enfermedad [[66] ], mientras que otro estudio encontró que el engrosamiento del epitelio estaba asociado con roturas en la lámina límite anterior [[62] ]. En el queratocono, se ha propuesto que el adelgazamiento del epitelio podría ocurrir debido a la apoptosis como resultado de una lesión epitelial crónica posterior a factores de riesgo ambientales, que a su vez liberan citocinas apoptóticas (consulte la Sección 5). Es interesante destacar que la ubicación más delgada de la córnea en ojos con queratocono no se superpone con la ubicación de las curvaturas axial y tangencial máximas o las ubicaciones máximas de elevación frontal y posterior, aunque todos estos puntos suelen ubicarse en la córnea inferior temporal. Esto indica que en el queratocono, el punto de máxima curvatura corneal se desplaza en relación con la ubicación más delgada de la córnea [[9] ].

El epitelio pierde su uniformidad celular y se ve comprometido por la pérdida o daño de la lámina límite anterior [58], con cambios epiteliales más pronunciados a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad [[67] ]. El epitelio puede mostrar degeneración de las células basales, con agrandamiento y disposición irregular [66 , 68 , 69 ], y una disminución en la densidad de células basales en comparación con córneas normales [[70] ], lo que se correlaciona con la gravedad de la enfermedad [[71] ]. Utilizando la microscopía confocal, se ha informado que en casos graves, el epitelio muestra células superficiales, que son alargadas y en forma de huso, núcleos celulares de células alares más grandes e irregulares, y células basales aplanadas [[67] ]. Se han informado roturas en el epitelio corneal, acompañadas por un crecimiento de las células basales en la lámina límite anterior y una acumulación de partículas de ferritina dentro y entre las células epiteliales (más prominentemente en la capa basal), en el queratocono [10 , 67, 72 ]. Los depósitos superficiales de hierro y las cicatrices son otros cambios menos frecuentes observados en el epitelio corneal que afectan típicamente a uno de cada cinco ojos con queratocono [62, 63 ]. A veces se observa un mayor grado de visibilidad de los nervios corneales en el plexo nervioso corneal subbasal, ubicado entre el epitelio basal y la lámina límite anterior, como resultado del adelgazamiento corneal en pacientes con diferentes grados de gravedad del queratocono [6 , 60 ]. Los ojos con queratocono tienen una disminución de la inervación corneal, la sensación y la densidad epitelial basal y subbasal en comparación con los ojos normales [73 , 74 , 75 ], con la densidad central de los nervios subbasales correlacionando con la gravedad de la enfermedad [[71] ].

También se ha informado de un engrosamiento localizado de los nervios dentro del epitelio [[76] ]. Un estudio realizado en un pequeño número de ojos utilizando microscopía confocal in vivo informó que las córneas queratoconicas exhiben una arquitectura nerviosa subbasal anormal en comparación con córneas normales [[73] ]. Además, en el ápice del cono, se observó una red tortuosa de haces de fibras nerviosas, muchos de los cuales formaron bucles cerrados; y en la base topográfica del cono, los haces de fibras nerviosas siguieron el contorno de la base del cono, con muchos de los haces corriendo concéntricamente en esta región [[73] ]. Las roturas en la lámina límite anterior son uno de los signos histopatológicos más comunes observados en el queratocono, afectando típicamente a más de siete de cada diez ojos con queratocono [61, 62 ]. Las roturas suelen mostrar interrupciones en forma de Z debido a la separación de los haces de colágeno, que se llenan con tejido colágeno proliferativo derivado del estroma anterior y nódulos positivos de ácido periódico de Schiff [60 , 72 ]. A pesar de ser acelular, se han observado componentes celulares en la lámina límite anterior [62 , 77 ], incluyendo células epiteliales y queratocitos estromales [67 ], y se ha informado que los núcleos de los queratocitos anteriores se envuelven alrededor de los nervios corneales al pasar a través de esta capa [[76] ]. Se cree que los núcleos de queratocitos hiperreflectantes observados en el queratocono indican la presencia de células fibroblásticas [[67] ].

La arquitectura bien organizada del estroma corneal, responsable de la transparencia de la córnea, se ve comprometida en el queratocono [[4] ]. Se ha informado que la córnea queratocona muestra una reducción en el número de láminas, especialmente en regiones asociadas con el desarrollo del cono sin roturas en la lámina límite anterior o cicatrices [[78] ]. El ancho y el ángulo relativo a la lámina límite anterior de las láminas de colágeno se ha informado que son significativamente mayores y menores, respectivamente, en comparación con las de la córnea normal [[79] ]. Además, se ha propuesto que las láminas de colágeno se expanden en asociación con la protrusión del cono [[79] ]. Ocurre una reorganización importante de las láminas de colágeno vertical y horizontal en el queratocono [[80] ]. Se ha informado de una disminución en la distancia interfibrilar de las láminas de colágeno y un aumento de los proteoglicanos [[81] ]. La ectasia y el adelgazamiento en el queratocono están asociados con la división laminar en múltiples haces de fibrillas de colágeno y la pérdida de láminas anteriores. Estos cambios estructurales, posiblemente además del desplazamiento lateral de las láminas debido al gradiente de presión sobre la córnea, proporcionan una explicación potencial para la pérdida central de masa que conduce finalmente a un grosor estromal reducido [[82] ]. Bandas alternas oscuras y claras, que se encuentran con mayor frecuencia en el estroma posterior, se han observado en pacientes con queratocono utilizando microscopía confocal [[83] ]. Estas bandas, que se cree que representan láminas de colágeno bajo estrés, coinciden con la apariencia de las estrías de Vogt en el examen con lámpara de hendidura. Las roturas y deformidades en la lámina límite posterior se ha informado que ocurren en aproximadamente uno de cada cinco ojos con queratocono, afectando típicamente a casos más graves [62 , 63 ]. La rotura en la lámina límite posterior, permitiendo que el líquido acuoso entre en el estroma y el epitelio corneal, es una complicación grave, conocida como hidrops corneal, [84 , 85 ] que puede requerir tratamiento quirúrgico [86 , 87 ].

Aunque generalmente se cree que el endotelio corneal no se ve afectado en el queratocono, este tema es controvertido [[4] ]. Mientras que varios estudios no encontraron cambios endoteliales con la progresión de la enfermedad [70 , 88 , 89 , 90 ], un estudio informó de un ligero aumento en la densidad de células endoteliales en el queratocono [[14] ], mientras que otros dos informaron de una disminución significativa en la densidad de células endoteliales, especialmente en el queratocono moderado a grave [63 , 65 , 68 ].

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5. Etiología y Patogénesis

La comprensión del mecanismo detrás del desarrollo del queratocono sigue siendo limitada. No existen modelos animales bien establecidos para la enfermedad; se han desarrollado modelos en ratones, pero los genomas de ratón y humano no están organizados de manera similar [76]. Por lo tanto, la investigación se ha centrado principalmente en observaciones clínicas y muestras de córnea de donantes (extraídas durante una operación de trasplante de córnea) y, por lo tanto, generalmente provienen de casos más graves [76]. Obtener córneas saludables emparejadas demográficamente para comparación también es difícil y las muestras se degradan rápidamente después de la extracción [76]. El queratocono progresa como una combinación de procesos destructivos y de curación que ocurren simultáneamente [76].

 

5.1 Genética

El queratocono ha sido considerado durante mucho tiempo como una condición con un componente genético, dada su asociación con otros síndromes genéticos (como el síndrome de Down [91], la amaurosis congénita de Leber [92, 93], el síndrome de Ehlers-Danlos [94] y el síndrome de Noonan [95]), su prevalencia en familiares de primer grado [96, 97, 98, 99] y su ocurrencia en gemelos monocigóticos [100, 101]. Se estima que un familiar de una persona con queratocono tiene entre 15 y 67 veces más riesgo de desarrollar queratocono que una persona sin antecedentes familiares de queratocono [102]. El queratocono sigue un aparente modo de herencia autosómico dominante/recesivo en algunas familias [103, 104]. Sin embargo, los casos esporádicos no muestran patrones de herencia mendelianos [105], pero la topografía corneal asistida por computadora en padres de pacientes con queratocono detecta la enfermedad en más miembros de la familia de lo diagnosticado anteriormente, lo que afecta el análisis familiar [99, 106, 107].

Se ha sugerido que los loci en el 73% (16 de 22) de los cromosomas autosómicos humanos están involucrados en el queratocono y el 59% de estos podrían considerarse mostrar asociaciones estadísticamente significativas [[108]]. Hasta la fecha, solo un locus de queratocono (5q21.2) se ha replicado en múltiples estudios de enlace [103, 109], lo que sugiere que podría ser una enfermedad poligénica (se requieren dos o más genes afectados para desarrollar queratocono). Estudios detallados de los genes candidatos clave (VSX1 y SOD1) y otros [[110]] han sido inconclusos, lo que lleva a la hipótesis de que se requieren mutaciones, en presencia de otras variantes genéticas (llamadas genes modificadores), para provocar rasgos queratoconos [[109]]. Esto respalda la idea de que el queratocono es una enfermedad multifactorial [[111]] y que múltiples factores genéticos, junto con otros factores, influyen en el desarrollo de los rasgos queratoconos. Incluso el queratocono podría ser un conjunto de enfermedades que tienen manifestaciones relativamente similares [[96]].

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5.2 Bioquímica celular

 

Hasta la fecha, se han implicado 117 proteínas y clases de proteínas en la fisiopatología del queratocono [[3]]. La expresión diferencial de varias proteínas corneales produce cambios en la integridad estructural y morfología de la córnea queratoconica, alterando su contenido de colágeno y la apoptosis y necrosis de los queratocitos en el estroma [112, 113]. Marcadores de estrés oxidativo y antioxidantes están desregulados en el queratocono, involucrando un desequilibrio de la homeostasis redox en lágrimas, córnea, humor acuoso y sangre [[114]]. El queratocono se asocia con un aumento general de los marcadores de estrés oxidativo, especialmente en especies reactivas de oxígeno y nitrógeno, así como malondialdehído. También se asocia con una disminución general de antioxidantes, incluida una disminución significativa en la capacidad/estado antioxidante total, aldehído/desidrogenasa NADPH, lactoferrina/transferrina/albumina y selenio/cinc. Los marcadores de estrés oxidativo son más altos en lágrimas y en la córnea queratoconica que en el humor acuoso, y los antioxidantes disminuyeron en lágrimas, humor acuoso y sangre. Los marcadores de estrés oxidativo aumentaron en células estromales y los antioxidantes disminuyeron en el endotelio [[114]]. La enfermedad se asocia con una regulación al alza de enzimas degradativas e inhibición de la actividad de inhibidores de proteasas [[115]], lo que resulta en adelgazamiento corneal [[112]]. El aumento de la actividad de las proteinasas resulta en la inducción de un proceso degradativo en la córnea [115, 116, 117].

En la córnea queratoconica, hay un gradiente de daño entre el centro del cono (que muestra el mayor nivel de daño) y la periferia [[76]]. A nivel celular, se ha observado la penetración de finos procesos de queratocitos en la membrana límite anterior en regiones localizadas, generalmente en asociación con la indentación localizada del epitelio basal, a menudo donde los nervios penetran entre el estroma y el epitelio. Se ha medido un aumento en los niveles de enzimas lisosomales (Catepsina B y G) en estos queratocitos estromales en las regiones alteradas, que se ha hipotetizado como la fuerza impulsora del daño estructural en la membrana límite anterior y el estroma subyacente [[77]]. Las tensiones físicas debidas a la presión intraocular y el frotamiento de ojos probablemente exacerbien esta degradación. Las células de Schwann asociadas a nervios expresan niveles más altos de Catepsina B y G en córneas queratoconicas y se sabe que estas enzimas son activas en otros tejidos neurales afectados por enfermedades [[77]].

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5.3 Factores biomecánicos

 

La degeneración de los proteoglicanos alrededor de los fibrilos colágenos estromales en córneas queratoconicas conduce a la ruptura y degeneración de los microfibrilos dentro de los fibrilos colágenos [[118]]. Estos cambios resultan en una reducción del diámetro de los fibrilos colágenos, y el menor número y diferente distribución de las láminas, compuestas por estos fibrilos degenerados, son biomecánicamente débiles y propensas a la desorganización y undulación [80, 118, 119]; por lo tanto, estos cambios eventualmente resultan en la alteración de la curvatura de la córnea, llevando finalmente a la formación de un cono. Se ha demostrado que los polimorfismos de las enzimas antioxidantes (catalasa y glutatión peroxidasa) actúan como predictores independientes de la gravedad del queratocono, quizás debido al insulto mecánico a la córnea, resaltando el papel del estrés oxidativo en la patogénesis de la enfermedad [[120]]. Las córneas queratoconicas tienen niveles reducidos de aldehído deshidrogenasa Clase 3 [[121]] y enzimas superóxido dismutasa [[122]]. Ambas enzimas desempeñan roles importantes en los procesos de oxígeno reactivo de diferentes especies. La acumulación de oxígeno reactivo causa la deposición citotóxica de malondialdehído y peroxinitritos, lo que podría dañar potencialmente el tejido corneal [114, 123, 124, 125].

La rigidez de la matriz, que regula la fisiología de las células en tejidos de todo el cuerpo y desempeña un papel importante en el mantenimiento de su homeostasis, se ve alterada en el queratocono. Además, se ha informado que regula la división celular, la proliferación, la migración, la captación extracelular y varios otros procesos fisiológicos. Existe una conexión entre la endocitosis y la rigidez de la matriz en el queratocono, lo que puede explicar la relación entre los factores mecánicos y bioquímicos [[126]].

Aunque el uso de lentes de contacto rígidas también se ha asociado con el desarrollo del queratocono [[127]], quizás como resultado de la alteración de la morfología celular después de usar lentes [[128]], parece improbable que el uso de lentes de contacto pueda desencadenar el desarrollo del queratocono.

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5.4 Factores de riesgo

 

Varios factores ambientales y familiares están asociados con un mayor riesgo de desarrollar queratocono (Tabla 2). La alergia y la atopia han sido asociadas durante mucho tiempo con el queratocono, con la mayoría de los estudios mostrando una asociación positiva y una prevalencia reportada del 11 al 30% [[129]]. Otro factor de riesgo fuertemente asociado en la patogénesis del queratocono es frotarse los ojos [[130]]. Un mediador común para estos principales factores de riesgo es la Inmunoglobulina E, que se ha identificado elevada, incluso en algunos pacientes con queratocono sin síntomas ni signos inflamatorios [[129]]. En pacientes con queratocono, la incidencia de niveles elevados de Inmunoglobulina E sérica total estuvo entre el 52% y el 59% para niveles elevados de Inmunoglobulina E específica sérica [[131]]. Una revisión sistemática y metaanálisis recientes, en los que se recuperaron 3996 artículos, de los cuales 29 fueron analizados incluyendo 7,158,241 participantes de 15 países, identificaron que las odds ratios (OR) de tener queratocono eran 3.09 veces (IC del 95%: 2.17–4.00) para aquellos que informaron frotarse los ojos, 1.42 veces (IC del 95%: 1.06–1.79) para aquellos con alergias, 1.94 veces (IC del 95%: 1.30–2.58) para aquellos con asma y 2.95 veces para aquellos con eczema (IC del 95%: 1.30–4.59); sin embargo, la odds ratio para aquellos con antecedentes familiares de queratocono fue de 6.42 (IC del 95%: 2.59–10.24), mostrando la influencia significativa de la genética [[130]]. Otro estudio reciente informó que frotarse los ojos (odds ratio: 4.93), antecedentes familiares de queratocono (odds ratio: 25.52) y consanguinidad parental (odds ratio: 2.89) eran factores de riesgo significativos para el queratocono [[98]], mientras que otro estudio también informó que frotarse los ojos (odds ratio: 3.53) y el matrimonio consanguíneo (odds ratio: 12.87) eran factores de riesgo independientes para el queratocono [57]. Otro estudio reciente, que involucró un análisis de 2,051 casos de queratocono y 12,306 controles emparejados, identificó nuevas asociaciones entre el queratocono y la tiroiditis de Hashimoto (OR = 2.89; IC del 95%: 1.41 a 5.94) y condiciones inflamatorias de la piel (OR = 2.20; IC del 95%: 1.37 a 3.53), y confirmó asociaciones conocidas entre el queratocono y condiciones atópicas, incluyendo erupción alérgica (OR = 3.00; IC del 95%: 1.03 a 8.79), asma e hiperreactividad bronquial (OR = 2.51; IC del 95%: 1.63 a 3.84), y rinitis alérgica (OR = 2.20; IC del 95%: 1.39 a 3.49) [[132]]. Estos últimos resultados indican que el queratocono parece estar positivamente asociado con múltiples enfermedades mediadas por el sistema inmunológico, lo que sugiere que las respuestas inflamatorias sistémicas pueden influir en su inicio.

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Tabla 2 Factores medioambientales y familiarers de riesgo frente al queratocono 108 ,130 .

 

Factores de Riesgo Relativos para el Queratocono

 

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6 Características clínicas

 

El queratocono suele desarrollarse en la segunda y tercera década de la vida y progresa hasta la cuarta década, cuando se estabiliza [27, 28, 29], aunque puede desarrollarse antes [50, 53, 55, 56] o más tarde en la vida [39, 44, 46, 47] (Tabla 3). La condición afecta típicamente a ambos ojos, aunque con diferentes grados de gravedad, y presenta signos y síntomas bien establecidos, aunque no hay un consenso claro con respecto a los signos y síntomas asociados con el queratocono temprano (Tabla 3) [1, 10, 133]. Las etapas iniciales de la enfermedad se denominan comúnmente queratocono subclínico o form-fruste, aunque hay una falta de criterios unificados en el uso de estos dos términos [[134]]. El queratocono subclínico se refiere típicamente a un ojo con signos topográficos de queratocono (o hallazgos topográficos sospechosos) con hallazgos normales en la lámpara de hendidura corneal y queratocono en el otro ojo [[134]]. El form-fruste queratocono generalmente se refiere a un ojo con topografía normal, hallazgos normales en la lámpara de hendidura corneal y queratocono en el otro ojo [[134]]. Recientemente se informó que los ojos con form-fruste queratocono tienen una mayor proporción de grosor epitelial a estromal central y un adelgazamiento epitelial asimétrico en la región superior-nasal, mientras que las alteraciones queratométricas y volumétricas corneales son más prominentes en el queratocono subclínico [[135]]. Las características de los ojos con queratocono subclínico también incluyen un desplazamiento asimétrico del ápice corneal anterior y posterior, adelgazamiento corneal y pérdida de volumen corneal [[136]].

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Tabla 3: Signos y síntomas basados en la gravedad del queratocono. Cabe destacar que la evolución de los signos y síntomas del queratocono, así como su asociación con la gravedad de la enfermedad, son altamente variables. AV, agudeza visual; AVCC, agudeza visual corregida mejor; D, dioptrías.

 

Etapa	Signos	Síntomas
1 – Subclínico	Topografía sospechosa; hallazgos normales en la lámpara de hendidura; y aproximadamente AV de 6/6 alcanzable con corrección de anteojos.	Ninguno o ligero borramiento de la visión
2 – Temprano	'Reflejo de tijera'; reflejo de gota de aceite de Charlouex; ligero acentuamiento y adelgazamiento corneal localizado; aumento de las diferencias queratométricas entre la córnea inferior y superior; incremento de aberraciones corneales (particularmente aberraciones tipo coma); cambios leves en el error refractivo; y reducción de AVCC con anteojos.	Borramiento leve o visión ligeramente distorsionada
3 – Moderado	Aquellos de la etapa 2 (normalmente de mayor gravedad) más: adelgazamiento significativo de la córnea; estrías de Vogt; anillo de Fleischer; AVCC < 6/6, pero aproximadamente AVCC de 6/6 con lentes de contacto; cambios refractivos aumentados; mayor visibilidad de los nervios corneales; cicatrices corneales y opacidades normalmente ausentes.	Borramiento moderado y visión distorsionada
4 – Severo	Aquellos de la etapa 3 (normalmente de mayor gravedad) más: adelgazamiento y acentuamiento corneal severo (>55D); cicatrices corneales; AV < 6/7.5 con corrección de lentes de contacto; signo de Rizzuti; signo de Munson; opacidades corneales; y hidropesía corneal;	Borramiento severo y visión distorsionada, y poliopía monocular (típicamente reportada como imágenes 'fantasma')

 

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Detectar las primeras etapas del queratocono sigue siendo un desafío, aunque es particularmente importante, ya que puede conducir a un mejor manejo y pronóstico a largo plazo. En sus etapas iniciales, los síntomas del queratocono pueden imitar los síntomas de errores refractivos simples, y si se logra una agudeza visual corregida de 6/6 (es decir, 20/20) sin signos clínicos evidentes de queratocono, la detección de la enfermedad es improbable a menos que se realice una imagen corneal. Se debe prestar especial atención a los resultados del mapa de curvatura axial del topógrafo corneal para representar cualquier patrón típicamente asociado con el queratocono [[135]]. A medida que progresa el queratocono, los síntomas pueden incluir borramiento leve o visión ligeramente distorsionada junto con una reducción en la mejor agudeza visual corregida con gafas. Otros signos comunes que preceden a la ectasia incluyen un ligero acentuamiento corneal localizado, un aumento en la diferencia entre la curvatura corneal inferior y superior, y un aumento en las aberraciones corneales anteriores, especialmente aberraciones tipo coma [2, 135]. El adelgazamiento corneal suele ocurrir en la córnea central o paracentral, a menudo en el cuadrante corneal inferior-temporal [[9]], aunque ocasionalmente se han informado localizaciones superiores [48, 137, 138, 139]. Los conos con forma de pezón y ovalados ubicados en la córnea central o paracentral son los más comunes, mientras que los conos con forma de globo y ubicados en la periferia son raros [[140]].

 

Varios signos clínicos están asociados con el queratocono. Durante la evaluación con retinoscopio, se observa el "reflejo de tijera". El reflejo de gota de aceite de Charlouex también se ve comúnmente en el queratocono temprano utilizando la retroiluminación con pupila dilatada, lo que produce una sombra oscura y redonda en la mitad periférica de la córnea [[141]]. A medida que aumenta la gravedad de la enfermedad, se pueden observar el anillo de Fleischer y las estrías de Vogt (Tabla 3). Se cree que el anillo de Fleischer es una deposición subepitelial de hemosiderina de óxido de hierro dentro de la membrana límite posterior que se manifiesta como pigmentación amarillo-marrón a verde oliva en forma de arco o anillo alrededor de la base del cono [[142]]. Las estrías de Vogt pueden observarse como líneas finas y relativamente gruesas, verticales, de estrés dentro del estroma posterior y la membrana límite posterior debido a la elongación y adelgazamiento de la córnea, que desaparecen al ejercer una presión suave sobre el globo ocular, aunque también pueden tener un aspecto de abanico alrededor de la base del cono. Ocasionalmente, las estrías pueden observarse sin el uso de una lámpara de hendidura. El anillo de Fleischer y las estrías de Vogt se observan en uno o ambos ojos en un 86% y un 65%, respectivamente, de los pacientes con queratocono [143, 144], y se ha propuesto que la presencia de estos dos signos puede confirmar el diagnóstico en casos limítrofes [[145]].

Las opacidades corneales superficiales y profundas y el aumento de la visibilidad de los nervios corneales también se observan comúnmente en el queratocono [[6]]. Aunque estos signos pueden manifestarse en cualquier momento durante el desarrollo y progresión de la enfermedad, cuanto más avanzada sea la enfermedad, mayor será la probabilidad de que se presenten las estrías de Vogt, el anillo de Fleischer y/o las cicatrices corneales [[7]].

Las cicatrices corneales epiteliales o subepiteliales también son un signo característico del queratocono (Fig. 3) y se observan con mayor frecuencia en pacientes con: una edad más joven en el momento del diagnóstico; tinción corneal; mayor curvatura corneal (es decir, >55 D o más empinada que 6.13 mm); y que usan lentes de contacto [[146]]. Este hallazgo con lámpara de hendidura también se corresponde con la opacidad y la hiperreflectividad estromal observadas mediante microscopía confocal [[67]]. En casos graves, los conos altamente pronunciados pueden crear una deformación en forma de V del párpado inferior durante la mirada hacia abajo, conocida como el "signo de Munson" [141, 147]. El "signo de Rizzuti", un reflejo brillante del área nasal del limbo cuando la luz se dirige al área temporal del limbo, es otro signo observado con frecuencia en etapas avanzadas [[148]]. El queratocono severo puede resultar en hidropesía corneal, caracterizada por un marcado edema corneal debido a una ruptura en la membrana límite posterior, que permite que el humor acuoso entre en el estroma corneal y el epitelio. Aunque la hidropesía puede ser autolimitada en ∼3 meses, los casos agudos pueden requerir sutura corneal o inyección de gas intracameral según la gravedad [[149]]. La hidropesía corneal puede resultar en tejido cicatricial central que afecta la visión y una irregularidad corneal, lo que en muchos casos requiere el uso de lentes de contacto esclerales para lograr una visión funcional [[150]], y en algunos casos, trasplante de córnea [[84]]. Factores de riesgo significativos asociados de manera independiente con el desarrollo de hidropesía en el queratocono (usando análisis multivariado para abordar las co-dependencias) incluyen queratoconjuntivitis vernal (razón de posibilidades ajustada (AOR) 15.00x), asma (AOR 4.92x) y agudeza visual en el ojo más afectado (es decir, gravedad de la enfermedad, AOR 4.11x) [[151]].

 

 

Fig. 3 Imágenes de lámpara de hendidura que muestran cicatrices corneales.

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La protrusión corneal, el reflejo de tijera, el adelgazamiento corneal, el anillo de Fleischer y las fibras nerviosas corneales prominentes son los signos clínicos más prevalentes en el queratocono (Fig. 4), con todos los signos observados en más del 50% de los pacientes con queratocono [[141]]. Sin embargo, el curso temporal del desarrollo de estos signos clínicos y su asociación con la gravedad de la enfermedad son altamente variables. Aunque la identificación de síntomas clínicos y hallazgos de lámpara de hendidura en el queratocono es importante, la topografía corneal es actualmente la herramienta diagnóstica principal para la detección del queratocono [[2]]. En casos incipientes, sin embargo, el uso de un solo parámetro como factor diagnóstico no es suficientemente preciso, y la paquimetría y los datos de aberración corneal ahora se utilizan comúnmente junto con la topografía corneal para ayudar al diagnóstico temprano y monitorear la progresión y los resultados del tratamiento [2, 152]. Además de la topografía corneal, que proporciona una imagen bidimensional de la superficie corneal basada en datos de curvatura, la tomografía corneal es una técnica de imagen tridimensional que caracteriza las superficies corneales anterior/posterior en función de datos de curvatura de la superficie anterior y datos de elevación de ambas superficies corneales anterior y posterior, junto con la distribución del grosor corneal [[153]], lo cual se ha considerado crítico para mejorar la sensibilidad y especificidad para detectar la ectasia corneal en comparación con la topografía corneal [133, 154]. Además, se han desarrollado varios algoritmos de aprendizaje automático utilizando parámetros clínicos recopilados de manera rutinaria que pueden ayudar en la detección objetiva de formas tempranas de la enfermedad [2, 155].

 

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Fig. 4 Imagen vertical de Scheimpflug (izquierda) y mapa de curvatura axial anterior (derecha) de una córnea con queratocono avanzado; queratometría anterior central media 56 D, astigmatismo corneal anterior 11.8 D, paquimetría corneal más delgada 381 µm. El punto blanco en la parte superior izquierda indica el aspecto superior de la imagen y la flecha indica la región de adelgazamiento corneal central-inferior.

 

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7. Detección

La detección temprana del queratocono puede llevar a una mejora en los resultados para el paciente mediante revisiones más frecuentes para monitorear la progresión de la enfermedad e intervenciones oportunas cuando sea necesario (por ejemplo, el enlace cruzado de colágeno corneal), reduciendo en última instancia la necesidad de trasplante de córnea. En consecuencia, la mayoría de las investigaciones sobre la detección del queratocono se han centrado en identificar los primeros signos clínicos de la enfermedad corneal. Por ejemplo, diferenciar entre el "queratocono forma fruste" (sin topografía corneal ni anormalidades en la lámpara de hendidura, pero queratocono en el ojo compañero) o los "sospechosos de queratocono" (queratocono preclínico o subclínico, típicamente definido como una córnea sin anormalidades detectables según el examen con lámpara de hendidura, pero con acentuación/asimetría corneal inferior sin afectar la agudeza visual) de ojos no queratoconos [[156]]. Además, también se han realizado esfuerzos para obtener un consenso de un panel de expertos en oftalmología de todo el mundo que resultó en definiciones, declaraciones y recomendaciones para el diagnóstico y manejo del queratocono y otras enfermedades ectásicas, lo que debería ayudar a los proveedores de atención ocular en todo el mundo a adoptar las mejores prácticas para estas condiciones a menudo debilitantes visualmente [[133]]. Los estudios que evalúan la utilidad diagnóstica de una métrica corneal particular típicamente informan la sensibilidad (la capacidad para identificar correctamente ojos con queratocono), la especificidad (la capacidad para identificar correctamente ojos sin queratocono) y el umbral más allá del cual una córnea se consideraría queratoconica. Es importante destacar que actualmente no hay una única métrica que pueda diferenciar de manera inequívoca la enfermedad emergente de los datos corneales normales, por lo que el diagnóstico de queratocono debe considerar una variedad de parámetros corneales, incluyendo su asimetría interocular. Se han desarrollado índices de puntuación que combinan varios parámetros corneales diferentes para mejorar la precisión diagnóstica. Esta sección revisa los métodos emergentes de detección de queratocono en la última década.

 

7.1 Morfología corneal

 

7.1.1 Perfil de espesor

Desde la aparición de la tomografía de coherencia óptica (OCT) de segmento anterior de alta resolución, numerosos estudios han investigado el perfil de espesor de las capas corneales individuales en el queratocono. Los ojos con queratocono suelen mostrar un adelgazamiento epitelial en el ápice corneal (cono), rodeado por un anillo de engrosamiento epitelial, considerado una respuesta de remodelación epitelial para proporcionar una superficie óptica suave sobre un estroma anterior cada vez más irregular y empinado [157, 158, 159]. Una reducción en la densidad de células basales epiteliales también puede provocar el adelgazamiento y la fragmentación de la lámina límite anterior [[72]], lo que también parece ser indicativo de queratocono temprano [[160]].

El estroma de los ojos con queratocono también suele ser más delgado inferotemporalmente (correlacionando con la ubicación promedio del cono) y más grueso superotemporalmente en comparación con ojos no queratoconos con astigmatismo; sin embargo, estas variaciones regionales son más evidentes en el perfil epitelial [[161]], incluso en el queratocono subclínico [[162]]. Por ejemplo, Li et al. [[162]] informaron que una métrica de grosor epitelial tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 100% para distinguir el queratocono subclínico de los ojos normales en comparación con las métricas del grosor estromal (92%, 80%) y del grosor corneal total (92%, 92%). Este enfoque utilizando una métrica de grosor epitelial derivada de imágenes de OCT parece ser más adecuado para detectar el queratocono subclínico en comparación con numerosos estudios que utilizan datos de grosor corneal total central o mínimo [[2]].

Una limitación de la detección del queratocono mediante la caracterización del grosor epitelial corneal es que la segmentación de la imagen puede ser difícil en presencia de cambios en la lámina límite anterior y las mediciones de grosor suelen ser menos confiables en córneas con queratocono en comparación con córneas no queratoconas [163, 164]. Las métricas de grosor epitelial aún deben considerarse en conjunto con otras medidas clínicas en el diagnóstico del queratocono [[165]].

 

7.1.2 Índices tomográficos.

 

Aunque la curvatura corneal anterior y el astigmatismo anterior y posterior están significativamente elevados en el queratocono en comparación con ojos no queratoconos, estos parámetros no son particularmente útiles en la diferenciación del queratocono subclínico de los ojos normales [[2]]. Dado que los cambios en la superficie corneal posterior pueden ser uno de los primeros signos clínicamente detectables de queratocono [166, 167, 168], numerosos estudios han investigado la utilidad de las métricas de la córnea posterior. Estas métricas no se pueden obtener de topógrafos tradicionales basados en reflexión, sino que se miden mediante imágenes de Scheimpflug, tomografía de exploración de hendidura u tomografía de coherencia óptica. Una de las métricas más comúnmente utilizadas es la elevación corneal posterior (es decir, cómo se desvía la elevación de la córnea posterior en relación con un cuerpo de referencia como una esfera o elipse) [[169]] (Fig. 5). La utilidad de esta métrica para identificar el queratocono incipiente varía con respecto al diámetro de análisis y al cuerpo de referencia utilizado (Tabla 4). Un panel de expertos en oftalmología de todo el mundo ha propuesto que las anomalías en las elevaciones de la córnea posterior deben estar presentes para ayudar en el diagnóstico de queratocono temprano o subclínico [[133]]. Fig. 6.

 

Fig. 5 Mapas de elevación corneal posterior en relación con el cuerpo de referencia de mejor esfera (diámetro de 8 mm) para un ojo no queratocono (izquierda, elevación máxima 10 µm) y un ojo con queratocono (derecha, elevación máxima 88 µm). Para esta métrica, una elevación máxima >12 µm suele ser indicativa de queratocono (Tabla 3).

 

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Tabla 4: Tabla que resume todos los estudios que proporcionaron la sensibilidad, especificidad y un valor umbral de elevación corneal posterior para diferenciar el queratocono forma fruste o sospechoso de ojos no queratoconos. BFS, mejor esfera ajustada; BFTA, mejor ajuste torico y cuerpo/elipsoide asférico; E-BFS, mejor esfera ajustada mejorada (diámetro de 3.5 mm eliminado centrado en el punto más delgado); MEL, elevación máxima; TEL, elevación en el punto corneal más delgado.

 

 

Author, Year	Reference body (diameter, mm)	Threshold (µm)	Specificity(%)	Sensitivity(%)
de Sanctis et al, 2013	BFS (9)	27	87	73
Muftuoglu et al, 2013	BFS (9)	9	59	67
Smadja et al, 2013	BFS (8) MEL	14	55	51
Sideroudi et al, 2014	BFS (8) MEL	12	86	83
Golan et al, 2018	BFTA (8) MEL	11.5	85	80

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Fig. 6 Mapas de potencia refractiva derivados de las aberraciones corneales superiores de orden "coma" anterior (órdenes radiales Zernike 3, 5 y 7) que demuestran el aumento del coma vertical con la gravedad creciente del queratocono (sistema de clasificación de Alio-Shabayek [235]). Los colores más cálidos (rojos) y más fríos (azules) representan un aumento y una disminución de la potencia corneal. Los valores de RMS tipo coma a través de una pupila de 6 mm son: no queratocono = 0.25 µm; Grado I = 1.50 µm; Grado II = 2.52 µm; Grado III = 3.84 µm; y Grado IV = 4.60 µm. (Para la interpretación de las referencias de color en esta leyenda de la figura, se remite a la versión web de este artículo).

 

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7.1.3 Otras características morfológicas corneales

 

 7.1.3.1 Área superficial corneal

La relación entre las áreas superficiales corneales anterior y posterior (derivadas de OCT o imágenes de Scheimpflug) disminuye significativamente en ojos con queratocono en comparación con ojos no queratoconicos [175, 176, 177], posiblemente debido a cambios patológicos en ambas superficies corneales anterior y posterior, y parece ser una métrica útil para diferenciar el queratocono fruste de ojos no queratoconicos (especificidad 96% y sensibilidad 92%) [[178]].

 

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7.1.3.2 Distribución de la intensidad lumínica corneal

Recientemente, se ha modelado la distribución de la intensidad lumínica derivada de imágenes de Scheimpflug para evaluar propiedades microscópicas corneales después del uso de lentes de contacto [[179]] y como un enfoque novedoso para diferenciar córneas con queratocono de aquellas sin queratocono cuando se las examina durante la estimulación mecánica [180, 181]. Los parámetros estadísticos derivados de estos análisis tienen una buena sensibilidad (76–96%) y especificidad (76–88%) para detectar el queratocono, lo que aumenta cuando se combinan con medidas del grosor corneal central (sensibilidad 100%, especificidad 95–100%) [[181]]. El mismo enfoque de análisis de imagen se ha utilizado para identificar la base del cono [[182]]; sin embargo, se necesita más investigación para evaluar si esta técnica tiene utilidad clínica en la detección temprana del queratocono o en el seguimiento de la progresión de la enfermedad.

 

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7.1.3.3 Inteligencia artificial

En la última década, se han utilizado diferentes enfoques (algoritmos de aprendizaje automático y profundo) en un intento por automatizar la detección y clasificación del queratocono basándose en una amplia gama de parámetros corneales [183, 184]. En general, los algoritmos diseñados para diferenciar el queratocono manifiesto de los ojos no queratoconicos utilizando topografía o tomografía corneal [185, 186, 187, 188, 189, 190, 191] o datos de OCT [192, 193, 194] son altamente confiables con puntuaciones de especificidad y sensibilidad generalmente>95%. Varias técnicas también han demostrado un excelente potencial para diferenciar el queratocono fruste o sospechado de los ojos normales [155, 185, 188, 189, 194, 195, 196] o el queratocono manifiesto del queratocono sospechado [191, 197]. En el futuro, los datos corneales longitudinales podrían utilizarse para desarrollar algoritmos que predigan la progresión futura de la enfermedad para identificar ojos que podrían beneficiarse de revisiones más frecuentes o intervenciones tempranas.

 

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7.2 Óptico

 

7.2.1 Aberraciones corneales de alto orden anterior

 

Las métricas de aberraciones de alto orden anterior (HOA) corneal, derivadas del perfil de elevación corneal, que son particularmente útiles en la detección del queratocono (específicamente en la diferenciación entre ojos normales y queratocono subclínico, fruste o emergente) incluyen el coma vertical (C(3,-1)), el error cuadrático medio (RMS) del coma horizontal y vertical, y el RMS del tercer orden radial (que incluye el coma vertical) [198, 199, 200, 201, 202, 203]. La Tabla 5 resume la especificidad y sensibilidad de estas métricas para umbrales específicos. Para un diámetro corneal de 6 mm, el coma vertical < ∼-0.17 µm, el RMS del coma > ∼0.275 µm y el RMS del tercer orden > ∼1.80 µm son indicativos de queratocono. La capacidad para discriminar entre ojos saludables y queratocono subclínico mejora cuando las métricas de HOA corneal anterior se consideran junto con otros parámetros corneales como la paquimetría y las aberraciones corneales posteriores [[198]].

 

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 Tabla 5:Tabla que resume todos los estudios que proporcionaron la sensibilidad, especificidad y un valor umbral de métricas de aberraciones corneales de alto orden anterior (HOA) para diferenciar entre ojos normales y queratocono subclínico o queratocono sospechado.

 

 

 

 

Autor, Año	Métrica HOA	Umbral (µm)	Diámetro (mm)	Especificidad (%)	Sensibilidad (%)
Gobbe & Guillon, 2005	Coma vertical	< −0.116	6	72	89
Buhren et al, 2007	Coma vertical	≤ −0.202	6	94	100
	RMS de Coma	≥ 0.248	6	74	100
Buhren et al, 2010	Coma vertical	≤ −0.200	6	97	94
Saad & Gatinel, 2012	Coma vertical	< −0.095	5	78	71
	RMS de Coma	≥ 0.157	5	80	71
Xu et al, 2017	RMS de 3er orden	≥ 1.852	6	78	68
Naderan et al, 2018	Coma vertical	< −0.180	6	64	68
	RMS de Coma	≥ 0.305	6	73	55

 

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 7.2.2 Aberraciones de Alto Orden en la Córnea Posterior

 

El queratocono posterior es una condición corneal rara que afecta únicamente la superficie corneal posterior [204, 205]. Sin embargo, en el queratocono que involucra la córnea anterior, las aberraciones de alto orden (HOAs) oculares internas, que provienen de la superficie corneal posterior y del cristalino, también están elevadas en comparación con controles saludables [206, 207, 208]. Esto se debe a cambios en la superficie corneal posterior [208] y puede resultar en una HOA residual significativa (principalmente coma vertical) cuando las aberraciones de la superficie corneal anterior son neutralizadas eficazmente con la capa de lágrima postlente de una lente de contacto rígida [209]. Aunque las HOAs corneales posteriores aumentan considerablemente con el queratocono moderado a avanzado en comparación con controles saludables, estos datos no mejoran significativamente la capacidad para diferenciar córneas normales de queratoconos subclínicos en comparación con los datos de HOA de la córnea anterior sola [201, 207].

 

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 7.2.3 Aberraciones de Alto Orden Ocular Total

 

Aunque la óptica interna del ojo (la contribución de la superficie corneal posterior y el cristalino) compensa parcialmente las aberraciones de alto orden de la córnea anterior (potencialmente más en el queratocono [207]), varios estudios han demostrado que las aberraciones de alto orden oculares totales también pueden diferenciar ojos normales y queratoconos subclínicos. Los ojos con queratocono subclínico (forma frusta) suelen mostrar considerablemente más coma vertical negativa y, en consecuencia, valores elevados de RMS de tercer orden y de alto orden ocular total [209, 203, 210, 211]. Sin embargo, la capacidad para diferenciar entre ojos saludables y queratoconos subclínicos mejora si se considera la onda total en combinación con los datos de aberraciones de alto orden de la córnea anterior [198, 212]. Como se mencionó anteriormente, esto sugiere que, con respecto a las HOAs, la contribución de la superficie corneal anterior es la más importante para detectar el queratocono subclínico.

 

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 7.3 Biomecánica Corneal

 

En la última década, el interés en la biomecánica corneal en relación con la detección del queratocono ha aumentado considerablemente debido a la disponibilidad de instrumentos (por ejemplo, Ocular Response Analyzer y la Tecnología Scheimpflug CorVis) que pueden cuantificar las propiedades viscoelásticas corneales in vivo basándose en su respuesta de deformación [2, 213, 214]. Dado que las propiedades biomecánicas corneales se alteran en el queratocono (según análisis in vitro de córneas de donantes) [215, 216, 217], se ha hipotetizado que las métricas biomecánicas pueden ser un marcador sensible para detectar el queratocono subclínico. Sin embargo, aunque algunas propiedades biomecánicas están parcialmente relacionadas con el grosor corneal [218] y se alteran significativamente después de la cirugía corneal [219, 220], hay evidencia limitada que respalde la capacidad de estos dispositivos para diferenciar entre ojos normales y aquellos con queratocono subclínico o establecido [221, 222, 223, 224, 225]. Una limitación de los instrumentos disponibles comercialmente en la actualidad es que solo se pueden obtener medidas corneales centrales y es poco probable que coincidan con la ubicación del cono o el punto corneal más delgado en el queratocono. Actualmente, los parámetros biomecánicos corneales in vivo no son una métrica sensible y confiable para diferenciar entre ojos normales y queratoconos subclínicos de manera aislada, pero podrían ser útiles en modelos multivariados de progresión de la enfermedad [89] o en la práctica clínica tras el desarrollo de métricas más adecuadas [226, 227]. Técnicas emergentes como la elastografía de coherencia óptica [228] o el análisis del moteado OCT [229] pueden ayudar a identificar cambios microestructurales corneales que permitan una detección más temprana del queratocono.

 

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 8. Clasificación

La evolución temporal de los signos y síntomas del queratocono, así como su asociación con la gravedad de la enfermedad, varían considerablemente, lo que dificulta la clasificación de la gravedad del queratocono. Aunque se han desarrollado varios sistemas de clasificación, que se basan principalmente en la morfología corneal o cambios como el adelgazamiento corneal, la curvatura corneal anterior y posterior, y la posición y forma del cono [10], no hay un sistema de clasificación clínicamente adecuado para el queratocono [133]. La evaluación de la función óptica y visual, como las aberraciones de alto orden, la agudeza visual y el astigmatismo, también se utiliza comúnmente para clasificar la gravedad de la enfermedad [1]. Además, algunos sistemas de clasificación tienen en cuenta signos de queratocono, como cicatrices, estrías de Vogt y el anillo de Fleischer [230]. En esta sección, se discuten los diferentes sistemas de clasificación actualmente disponibles para evaluar la gravedad del queratocono basados en (1) morfología corneal y evolución de la enfermedad; (2) función óptica y visual; y (3) descriptores de la forma corneal (es decir, sistemas basados en índices).

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 8.1 Morfológica y evolución de la enfermedad

 

Los sistemas de clasificación más comúnmente utilizados basados en cambios morfológicos y evolución de la enfermedad son:

- Clasificación Morfológica (Buxton) [231]:** Este sistema clasifica la enfermedad según la forma y posición del cono en oval, pezón y queratocono globular: (1) en el queratocono oval, el cono afecta uno o dos cuadrantes corneales, siendo el cuadrante inferior el lugar más comúnmente afectado; (2) en el queratocono de pezón, el diámetro del cono es ≤ 5 mm y se encuentra en la córnea central o paracentral; y (3) en el queratocono globular, el cono afecta una gran región de la córnea anterior (> 75%).

- Clasificación Queratométrica [232]:** Este sistema categoriza el queratocono en cuatro grados según la magnitud de la potencia corneal central de la córnea: (1) Leve (<45 D); (2) Moderado (entre 46 D y 52 D); (3) Avanzado (entre 53 D y 59 D); y (4) Severo (> 59 D).

- Clasificación de Hom [10]:** Este sistema clasifica el queratocono en cuatro grados según signos clínicos: (A) Preclínico indica que no se detectan signos de queratocono; (B) Los casos leves muestran adelgazamiento corneal leve y reflejo de tijera; (C) Moderado indica mala calidad visual y adelgazamiento corneal sin cicatrices corneales; y (D) El queratocono severo incluye la presencia de cicatrices, refracción no confiable y adelgazamiento corneal severo.

- Clasificación de Amsler-Krumeich [233]:** Este sistema de clasificación, que parece ser el más aplicado con frecuencia en la práctica clínica para clasificar el queratocono, utiliza una serie de características morfológicas y clínicas asociadas con el queratocono empleadas en los otros sistemas de clasificación descritos anteriormente (Tabla 6). Sin embargo, se ha propuesto que este sistema de clasificación relativamente antiguo y desactualizado no tiene en cuenta la información clínica actualmente disponible y los avances tecnológicos [133].

 

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Tabla 6:Sistemas de clasificación Amsler-Krumeich [233] y Alio-Shabayek [235] para la clasificación de la gravedad del queratocono. Los valores de RMS tipo coma se refieren a un diámetro de análisis de 6 mm.

 

 

Amsler – Krumeich	Alio – Shabayek
Grado I
Curvatura corneal	Sin cicatrices
Refracción > − 5 D	RMS similar a coma 1.50 a 2.50 µm
Medias lecturas K centrales < 48 D	Medias lecturas K centrales < 48 D
Grado II
Sin cicatrices	Sin cicatrices
Grosor corneal > 400 µm	Grosor corneal > 400 µm
Refracción > − 8 D	RMS similar a coma > 2.50 a ≤ 3.50 µm
Medias lecturas K centrales < 53 D	Medias lecturas K centrales < 53 D
Grado III
Sin cicatrices	Sin cicatrices
Grosor corneal > 300 µm	Grosor corneal > 300 µm
Refracción > − 10 D	RMS similar a coma > 3.50 a ≤ 4.50 µm
Medias lecturas K centrales < 55 D	Medias lecturas K centrales < 55 D
Grado IV
Cicatriz central	Cicatriz central
Grosor corneal > 200 µm	Grosor corneal > 200 µm
Refracción no confiable	RMS similar a coma > 4.50 µm
Medias lecturas K centrales > 55 D	Medias lecturas K centrales > 55 D

 

 

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El queratocono ha sido definido como progresivo por algunos autores cuando uno (o varios) de los siguientes cambios ocurren en un intervalo de menos de 1 año [[234]]:

- Aumento en el astigmatismo ≥ 1.0 D
- Cambios significativos en la orientación de los ejes refractivos
- Aumento de 1.0 D o más en la potencia óptica del meridiano corneal más empinado
- Disminución de 25 µm o más en el grosor corneal.

 

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8.2 Función óptica y visual

 

Los cambios asociados con el desarrollo de keratoconus no se limitan a alteraciones anatómicas y morfológicas de la córnea; la enfermedad también está asociada con una disminución significativa en la calidad óptica resultante de aumentos en las aberraciones oculares y una pérdida de transparencia corneal en algunos casos, lo que puede afectar la calidad de vida [[236]].

Los sistemas de clasificación que consideran principalmente la función óptica y visual son los siguientes:

- Alio-Shabayek [[235]] - Este sistema, que se basa en la clasificación de Amsler–Krumeich, además de la evaluación de las lecturas queratométricas y el adelgazamiento corneal, tiene en cuenta el cicatrizado corneal y las aberraciones corneales anteriores (es decir, aberraciones similares a coma de RMS) para clasificar la gravedad de keratoconus (Tabla 6).
- Keratoconus Severity Score (KSS) [[230]] - Este sistema clasifica la gravedad de keratoconus de 0 (sospechoso) a 5 (grave) según dos índices topográficos corneales (es decir, error de RMS de aberración de alto orden corneal anterior y queratometría central media), el patrón topográfico de keratoconus y los signos clínicos de lámpara de hendidura (es decir, estrías de Vogt, cicatriz corneal y anillos de Fleischer).
- Clasificación RETICS [[237]] – Además de los signos clínicos y las variables de función óptica y visual, este sistema de clasificación también tiene en cuenta los parámetros biomecánicos corneales (es decir, histeresis y factor de resistencia).
- Sistema de clasificación Belin ABCD [[238]] – La gravedad de keratoconus se clasifica según cuatro variables: (A) radio corneal anterior y posterior; (B) curvatura de la zona central de 3.0 mm de la ubicación corneal más delgada; (C) paquimetría más delgada; y (D) agudeza visual corregida a la distancia mejor. Este sistema de clasificación está incluido en el sistema basado en Scheimpflug Oculus Pentacam (Oculus GmbH, Wetzlar, Alemania).

 

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8.3 Sistemas basados en índices

Se han incluido varios sistemas basados en índices para la detección de keratoconus en diversos instrumentos de evaluación de la forma corneal. Estos sistemas pueden incluir una o más variables para la detección de keratoconus y suelen utilizar valores de corte para permitir la diferenciación entre córneas normales, sospechosos de keratoconus y keratoconus clínicos (Tabla 7).

 

Tabla 7: Sistemas de clasificación basados en índices para la detección de queratocono frente a córnea normal. Valores superiores al umbral propuesto indican queratocono sospechoso. K, ceratometría; Kmax, curvatura corneal anterior más pronunciada en los 3 mm centrales; ejes radiales sesgados (SRAX); D, dioptrías; mm, milímetro.

 

 

 

Índice Univariable
Autor, año	HOAMétrica	Umbral (μm)	Diámetro (mm)		Specificidad (%)	Sensibilidad (%)
Gobbe & Guillon, 2005 [199]	coma vertical	< −0.116	6		72	89
Buhren et al, 2007 [200]	coma vertical	≤ −0.202	6		94	100
	coma RMS	≥ 0.248	6		74	100
Buhren et al, 2010 [201]	coma vertical	≤ −0.200	6		97	94
Saad & Gatinel, 2012 [198]	coma vertical	< −0.095	5		78	71
	coma RMS	> 0.157	5		80	71
Xu et al, 2017 [202]	RMS de tercer orden	> 1.852	6		78	68
Naderan et al, 2018 [203]	coma vertical	< −0.180	6		64	68
	coma RMS	305	6		73	55

 

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 9. Manejo y tratamiento

 

El tratamiento del queratocono varía según la gravedad y la progresión de la enfermedad (consulte la sección 8. Clasificación). Se ha desarrollado un diagrama de flujo de tratamiento para el queratocono mediante consenso de un panel de expertos en oftalmología de todo el mundo [[140]]. Típicamente, los casos leves se tratan con gafas, los casos moderados con lentes de contacto, mientras que los casos graves que no pueden manejarse con lentes de contacto esclerales pueden requerir cirugía corneal (Fig. 7). Para prevenir la progresión del queratocono, se recomienda la unión cruzada corneal para aumentar la estabilidad biomecánica y la rigidez de la córnea, siendo normalmente necesaria una intervención temprana, lo que resalta la importancia del diagnóstico temprano y el seguimiento cercano. Se aconseja a los pacientes con queratocono que eviten frotarse los ojos, ya que esto está comúnmente asociado con el queratocono y puede contribuir al inicio y la progresión de la enfermedad [[248]]. La educación y el asesoramiento parecen ser fundamentales para ayudar a los pacientes a controlar los hábitos crónicos de frotarse los ojos anormalmente [[249]].

 

 

Referencias

 

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